La chirurgie des hernies

La chirurgie des hernies

 Introduction :

La hernie est la protrusion d’un organe ou d’une portion d’organe au travers d’une ouverture anormale existant dans les tissus voisins. Le terme est couramment employé pour désigner le passage d’organes au travers de la paroi abdominale.

Les hernies se classent selon leur type et leur emplacement. Selon le type on distingue :

1) les hernies réductibles : le contenu herniaire peut être remis en place dans la cavité abdominale

2) les hernies irréductibles : le contenu herniaire ne peut être remis en place qu’après intervention chirurgicale. L’irréductibilité est due a des adhérences qui ont été contractées avec les tissus voisins

3) les hernies étranglées : le collet de la hernie est resserré au niveau de l’anneau herniaire ce qui entraine une stase sanguine avec ultérieurement apparition de gangrène de la partie intestinale herniée.  

Matériaux employés pour la réparation des hernies :

Tous les types de hernie, selon leur emplacement, leur taille et peut être leur ancienneté, conduisent a utiliser des matériaux de prothèse pour faciliter la fermeture et renforcer une paroi musculaire faible ou incomplète. De nombreux types de matériaux peuvent être employé pour fournir un appui solide : la peau, le fascia, les filets métalliques ou en plastiques (les plus employé dans la prothèse réparatrice des hernies chez les animaux)  sont au nombre d’entre eux.  

La réparation des hernies :

I) Hernies ombilicales

Etiopathogénie :

Les hernies ombilicales congénitales résultent d’un défaut de fermeture de l’anneau ombilical ou d’une anomalie du développement ou d’une hypoplasie du muscle droit de l’abdomen et de l’aponévrose des muscles obliques de l’abdomen .Dans les deux cas il existe un défaut des muscles et de l’aponévrose de l’abdomen à travers lequel le péritoine forme une poche .La hernie ombilicale acquise peut résulter d’une section du cordon ombilical trop prés de la paroi abdominale par la chienne ou par l’homme .Cette hernie peut entraîner une éviscération .

La hernie ombilicale est une sortie du contenu abdominal à travers un ombilic resté ouvert .La hernie peut contenir de l’épiploon, ou n’importe quel organe abdominal. La paroi de la hernie comprend habituellement la peau, le tissu sous-cutané et le péritoine.

La hernie ombilicale est plus facile à diagnostique les hernies des autres régions mais elle doit distinguée d’un abcès, d’un phlegmon ou d’une tumeur de la peau ou du derme. Une masse petite et ferme indique la présence d’épiploon, de ligament falciforme ou de graisse. Un masse plus volumineuse peut indique présence d’intestin grêle. En cas d’étranglement l’intestin peut être augmenté de volume et douloureux et être souvent irréductible.

Traitement :

L’opération est ma méthode de traitement le plus souvent utilisée mais une guérison spontanée peut se produire. Un orifice ombilical petit peut se réduire avec la croissance de l’animal et ne laisser qu’un petit default de la paroi abdominale. Un traitement chirurgical rapide est nécessaire en cas de hernie volumineuse, de hernie de l’intestin avec étranglement .D’hypoplasie ou de malformation de la paroi abdominale.

L’incision cutanée est fonction de la taille de la hernie. Pour les petites hernies, on fait au dessus de la hernie ou de l’anneau une incision simple les dépassant légèrement vers l’avant et vers l’arrière. Quand la hernie est volumineuse et que la peau est en excès, on fait une incision en coté de melon quatre fois plus longue que large pour permettre une suture esthétique la peau (fig.1). 

  

Figure 1 : A) en cas de hernie ombilicale volumineuse, on élimine par une incision elliptique la peau sus-jacente en excès en même temps que le sac herniaire. B) réparation de la paroi abdominale après élimination du sac herniaire

Sur l’animal en décubitus dorsal, la hernie peut se réduire spontanément et le sac péritonéal rentrer et dissparaitre dans l’abdomen. Dans ce cas, on peut fermer l’anneau herniaire sans pénétrer dans la cavité péritonéale. Dans les hernies volumineuses le péritoine peut adhérer au tissu sous-cutané et à la peau ainsi qu’aux organes abdominaux, dont il faut le libérer. Dans ce cas on pratique une réduction « à découvert » en éliminant le péritoine formant le sac herniaire. On répare le défaut par des points séparés de ligature résorbable synthétique 2-0 ou 3-0 (fig. .2).

Des sutures utilisant l’acier peuvent être nécessaires pour les hernies volumineuses chez les chiens de taille moyenne à géante. L’hypoplasie des muscles et de l’aponévrose peut exiger l’utilisation d’un treillis à titre d’implant servant de support et de charpente pour la cicatrisation (fig.3).

  

Figure 3 : dans les hernies par hypoplasie congénitale l’implantation d’un treillis fournit un support et une charpente a la cicatrisation    

La fermeture des anneaux herniaires volumineux peut tendre exagérément les fils de suture. On peut alors faire de chaque coté une incision de détente sur le fascia du muscle droit de l’abdomen (fig. 4) en évitant le muscle et le fascia profond pour prévenir une hernie iatrogène. On peut aussi mettre en place plusieurs grands points en U de détente à quelques centimètres sur les cotés de la suture de l’anneau.

  

Figure 4 : des incisions de détente faites sur le fascia du muscle droit contribuent à réduire les tensions sur la suture dans la hernie ombilicale volumineuse 

Soins postopératoires :

Il est préférable de limiter l’activité de l’animal pendant une semaine ou plus après l’opération en fonction de l’importance de la hernie.

II) HERNIE INGUINALE

Etiologie :

Chez le chien male cette hernie peut transformer en hernie inguinoscrotale. La plupart animaux atteints présentent probablement une prédisposition anatomique et peut être aussi une prédisposition héréditaire. Du point de vue anatomique, les hernies inguinales sont classées en hernies directes et hernies indirect. La hernie directe est un engagement indépendant du péritoine dans le canal inguinal ne concernant pas la tunique vaginale et elle est la forme la plus souvent observée chez les animaux domestiques.

Anatomie :

Des anomalies anatomiques de la région inguinale peuvent prédisposer à la hernie. Si la taille de l’anneau inguinal inferieur varie peu d’un animal à l’autre, ce de l’anneau inguinal supérieur peut varier en fonction de l’extension vers l’arrière du muscle oblique interne de l’abdomen.

La cavité de la vaginale, c’est à dire l’espace entre sa paroi péritonéale et son contenu, communique avec la cavité abdominale par un orifice en forme de fente à l’origine de la  vaginale. Dans la hernie indirecte les viscères pénètrent dans la vaginale par cet orifice. Le ligament rond est probablement la cause de la pénétration d’une  corne utérine ou de l’utérus dans la tunique vaginale lors de hernie. La tunique vaginale forme sac herniaire et couvre les viscères en même temps que le ligament rond ou le cordon testiculaire. Un élargissement de l’orifice de la tunique vaginale est probablement un facteur important prédisposant à la hernie.

Diagnostic

La plupart des hernies inguinales apparaissent comme une augmentation de volume unilatérale, molle, pâteuse et non douloureuse.

Le diagnostic est simple si la hernie est réductible et que l’anneau herniaire est palpable. Une élévation de l’arrière-train de l’animal en décubitus dorsal peut faciliter le diagnostic en diminuant la pression intra abdominale. Les hernies irréductibles peuvent être dues à un étranglement, à une rétention d’urine dans la vessie herniée ou au développement de fœtus dans l’utérus. Dans leur cas, le diagnostic peut être plus difficile et l’augmentation de volume doit être distingué d’une tumeur mammaire. Une augmentation de volume peut être due à des dépôts graisseux sur le ligament rond distendant la tunique vaginale en l’absence de hernie. La radiographie peut être utile en cas de difficulté. L’utérus gravide apparaît comme une densité liquidienne lobulée avec des squelettes de fœtus, si la gestation est assez avancée. Les radiographies avec préparation de l’appareil digestif et urinaire sont utiles dans certains cas.

Traitement :

Une incision abdominale médiane peut être utilisée dans tous les cas de hernie inguinale. Elle permet de voir les deux annaux inguinaux et de réparer les hernies bilatérales. Elle permet aussi d’étendre l’incision vers l’avant en cas de besoin sans attaquer la mamelle et ses vaisseaux.

L’incision s’étend du bord du pubis vers l’avant, autant qu’il est nécessaire pour découvrir le sac herniaire (fig. 2a). On approfondit l’incision jusqu’à la gaine du muscle droit. On décolle  la mamelle et on la récline vers le dehors pour découvrir l’anneau inguinal et le sac herniaire. On sépare celui-ci du tissu sous-cutané par dissection mousse (fig. 2b). On ouvre le sac herniaire et on inspecte son contenu .On rompt les éventuelles adhérences des viscères avec le sac et on renvoi le contenu  dans l’abdomen (fig. 2c).

Il est parfois nécessaire d’agrandir l’anneau herniaire vers l’avant pour faciliter la réduction. L’aspiration de l’urine facilite la réduction en cas de hernie de la vessie. En cas de hernie d’une ou des deux  cornes utérines, l’ovariohystérectomie est nécessaire ou souhaitable et l’incision peut avoir à être agrandie aussi loin vers l’avant e le dedans qu’il est nécessaire pour la réaliser

Après remise en place des organes dans l’abdomen, on pare le sac herniaire en excès au niveau de l’anneau inguinal et on suture celui-ci par des points séparés simples d’acier 2-0 (fig. 2d). Au cours de cette suture, il faut veiller à préserver les vaisseaux et les nerfs honteux externes sortant en partie médiale et postérieure de l’anneau. On inspecte l’autre anneau inguinal, on ampute la tunique vaginale et on ferme l’anneau par une suture .On ramène la mamelle vers la ligne médiane et on applique un drain de penrose, on répare la peau de la façon habituelle. 

Figure 2 : A) schéma de la tunique vaginale et de l’anneau inguinal. La ligne en tirets indique le tracé de l’incision en vue de la réparation de la hernie inguinale. B) région inguinale découverte montrant la tunique vaginale contenant les organes herniés. Noter les vaisseaux et le nerf honteux. C) la tunique vaginale à été libérée par dissection. D) suture de l’anneau inguinal 

Soins post opératoires :

On applique un pansement sur la partie postérieure de l’abdomen en laissant une ouverture pour le drain. Le pansement élimine les espaces morts et augmente le confort du patient .On retire le drain 3 à 5 jours après l’opération avant de renvoyer l’animal.

   

III) HERNIE DISCALE LOMBAIRE

La colonne vertébrale (ou rachis) est constituée de 24 os (vertèbres) empilés les uns sur les autres. Chaque vertèbre est trouée à l’arrière et l’ensemble de ces trous forme un canal (le canal rachidien).  

Les fibres nerveuses qui transmettent les ordres de mouvement envoyés par le cerveau aux différentes parties du corps circulent dans ce canal. Dans le bas du dos, au niveau des vertèbres lombaires, une partie de ces fibres forme ce que l’on appelle la queue de cheval (fig. 1)

Avec les années, le disque intervertébral situé entre deux vertèbres peut s’abîmer. S’il déborde dans le canal, il risque de comprimer un nerf à l’endroit où celui-ci sort de la colonne vertébrale (racine nerveuse) ou la queue de cheval. On parle de hernie discale lombaire. La compression d’un nerf provoque d’intenses douleurs dans le dos, mais aussi dans la jambe. 

Figure 1 : physiopathologie de la hernie discale lombaire

Si c’est le nerf crural qui est comprimé, les douleurs touchent l’avant de la jambe (cruralgie). Quelquefois, le nerf ne transmet plus correctement les informations et certaines zones du corps ne bouge plus correctement (paralysie).

Si les nerfs de la queue de cheval sont touchés, cela peut provoquer des problèmes pour uriner, une impuissance... On appelle cette atteinte le syndrome de la queue de cheval. Il faut alors intervenir très rapidement.

Le plus souvent, un traitement médical suffit à supprimer les crises de douleurs de la sciatique ou de la cruralgie. Si les douleurs persistent, ou s’il ya des signes d’insensibilité ou de paralysie de certaines zones du corps, une intervention chirurgicale est indiquée.

Technique chirurgicale :

Selon le cas et les habitudes du chirurgien, on peut opérer de deux façons :

1) de manière classique, en ouvrant dans le dos sur quelques centimètres ;

2) en introduisant de fins instruments et une petite caméra par quelques petites ouvertures et on opère alors en visualisant l’intérieur du corps sur un écran (technique endoscopique).

L’intervention se fait sous anesthésie générale

Le chirurgien met délicatement de côté la racine nerveuse pour la protéger. S’il blesse accidentellement un nerf ou la queue de cheval, cela peut provoquer des insensibilités ou une paralysie.

Il enlève la hernie progressivement, en plusieurs petits morceaux. Si c’est nécessaire pour éviter que la hernie ne revienne rapidement (récidive précoce), le chirurgien retire d’autres morceaux du disque (fig. 2)

Figure 2 : retrait de la hernie discale lombaire

En opérant, le chirurgien risque de couper un vaisseau sanguin. Cela peut entraîner d’importants saignement (hémorragie), et exceptionnellement la mort. Le chirurgien peut également blesser l’enveloppe remplie de liquide qui se trouve entre la queue de cheval et l’os (la dure-mère) et de provoquer une fuite. Il doit alors la réparer.

L’opération dure généralement entre 40 minutes et deux heures. 

Description: Introduction : La hernie est la protrusion d’un organe ou d’une portion d’organe au travers d’une ouverture anormale existant dans les tissus voisins. Le terme est couramment employé pour désigner le passage d’organes au travers de la paroi abdominale. Les hernies se classent selon leur type et leur emplacement. Selon le type on distingue :