Chirurgie des plaies

Plaies Accidentelles

Traitement initial des plaies accidentelles

Les vétérinaire spécialités des petits animaux observent un grand nombre de lésions traumatique et doivent en avoir une approche méthodique et énergique le présent article traite des soins des plaise accidentelles et de leurs complications.

Les instructions données au téléphone doivent tendre à rassurer le propriétaire et à l’empêcher de nuire à l’animal avant son transport à la clinique .Le propriétaire peut remarquer les blessures ou les brûlures mais ne pas être conscient des troubles physiologiques plus dangereux pour la  vie que les lésions visibles.

Il faut indiquer :

1-    de ne rien administrer par la bouche à l’animal ;

2-    de ne pas appliquer de garrot mais de comprimer directement la région qui saigne avec une compresse de gaze ou une serviette propre ;

3-    de placer l’animal sur une planche ou autre support rigide pour son transport, si la description du traumatisme évoque la possibilité d’une lésion du rachis ;

4-    de couvrir les plaies thoraciques pénétrantes avec une compresse de gaze vaselinée ;

5-    de ne pas appliquer de pommades grasses sur les brûlures thermiques ou chimiques mais de las arroser d’eau froide et d’amener l’animal immédiatement.

Le vétérinaire doit faire un examen général et administrer les soins d’urgence avant de traiter les blessures en particulier .Il faut assurer la liberté des voies respiratoires, réaliser l’hémostase et stabiliser l’appareil cardiovasculaire.

1- Examen de la blessure

            Son examen et son traitement exigent que l’animal soit immobilisé et ne souffre pas. L’anesthésie générale ou une sédation avec ou sans anesthésie locale sont indiquées .si l’état du patient le permet.

Il faut tondre la région entourant la plaie, en particulier en cas de morsure chez les chats, ou des perforations multiples sont facilement cachées .On applique une compresse humide sur la plaie elle-même pour éviter que des poils n’y tombent .Les poils agglomérés par sang peuvent avoir à être ramollis au moyen d’eau ou peignés avant la tonte. Il ne faut pas utiliser le rasoir ou les épilatoires à proximité des lèvres de la plaie, car l’irritation qu’ils provoquent peut favoriser l’infection.

Après tonte , on prépare la peau entourant la plaie comme pour une opération aseptique en utilisant éventuellement une brosse en cas de présence de graisse ou de boue .Il peut être nécessaire d’éliminer les particules incrustées de terre , de verre ,etc…, au moyen de pinces stériles .

2- Nettoyage de la plaie :

            L’irrigation avec une solution saline stérile élimine efficacement les matières étrangères et les bactéries .Elle se fait sous pression au moyen d’un flacon à 

Figure 1 : lavage de la plaie au moyen d’un appareil fournissant un jet pulsatile 

Perfusion porté en hauteur , d’une grosse seringue ou d’un matériel spécialement concu dans ce but, modification du Water Pick dentaire (Teledyne Aquatec, Fort Collins ,CO 80521).Le jet pulsatile  de ce dernier détache les débris , qui sont entrainés grâce au débit important .La pression à la  sortie de la canule atteignant 5km/cm² assure une pénétration excellente .Dans l’irrigation des plaies anfractueuses ,on peut se servir d’un doigt ganté pour sonder les parties cachées et assurer une exposition complète de la plaie, l’addition au liquide de lavage d’eau oxygénée , de nitrofurazone , de polyvidone iodée et d’antibiotiques  divers peut augmenter son efficacité (4).Cependant ,l’action mécanique de nettoyage non traumatisant de l’irrigation reste la plus importante .

3- Parage de la plaie

            Il faut éliminer les tissus morts pour  éviter leur décomposition favorisant le développement des bactéries .On excise par des sections nettes au bistouri le muscle foncé et friable  et les fascias déchiquetés jusqu’en tissu viable  qui saigne (figure 2). Les sections doivent être franches et régulières et une  hémostase soigneuse doit être réalisée à mesure du parage.

Le parage doit être modéré au niveau des éléments nerveux et vasculaires et éliminer  les parties déchirées en conservant un maximum de tissu viables pour faciliter l’anastomose .On peut rechercher un parage physiologique progressif par application d’un pansement imprégné d’une solution saline renouvelé tous les jours jusqu’à l’établissement d’un lit de bourgeons charnus.

Il faut décider si on laisse en place ou non les fragments osseux pour qu’ils participent à la réparation d’une fracture .Les fragments volumineux n’ayant pas subi de déplacement important et irrigués par du périoste doivent être laissés en place . Il faut éliminer les petits fragments déplacés et les esquilles au  besoin par curetage.

Figure 2 : section au bistouri du tissu déchiqueté

4- Réparation des plaies accidentelles .

            Les laies peu importantes vieilles de moins de 6-8 heures sont fermées immédiatement après nettoyage et parage .On laisse ouvertes et on couvre d’un pansement stérile les plaies s’accompagnant de destructions tissulaires importantes ou de décollements. Infiltrées ou continuant à saigner .On peut parfois fermer partiellement la plaie pour la couvrir en laissant la partie déclive ouverte en vue du drainage. Si la plaie bourgeonne de façon satisfaisante dans les 4à7 jours, on la suture.

Dans les blessures avec décollements étendus , le praticien peut les parer, les drainer et les suturer au maximum en une première intervention et renouveler celle-ci au fur et à mesure de leur bourgeonnement et de la réduction de leur taille .

On utilise des mono filaments fins pour la ligature des vaisseaux, pour l’anastomose des vaisseaux et des nerfs et pour la suture étagée des plaies .Le catgut chromé et l’acide polyglycolique conviennent également bien pour les sutures aponévrotiques étagées. Le fil d’acier fin est excellent pour les sutures soumises à des tractions ou que l’animal risque d’attaquer. Il ne faut pas réparer immédiatement les morsures (ainsi que les phlegmons et abcès par morsure de chat) , les blessures par balle , les fractures ouvertes , les lésions perforantes de l’intestin et toutes les plaies souillées qui n’ont pas pu être complètement nettoyées.

5) Drainage des plaies

            Des drains peuvent être nécessaire pour faciliter l’élimination des sécrétions .Les  drains peuvent être dangereux s’ils sont maintenus trop longtemps ou s’ils permettent la souillure de la cavité de la plaie.

Les drains souples en caoutchouc s’adaptent bien aux besoins de la médecine vétérinaire .On utilise des drains de Penrose coupés à la longueur convenable, mis en place dans les anfractuosités de la plaie et suturés à la peau à distance de leur point de sortie pour éviter leur retrait par l’animal. Dans la mesure du possible, il faut couvrir le drain d’un pansement et d’un bandage pour éviter des souillures rétrogrades, la macération de la peau par les exsudats et le retrait par l’animal. Dans les blessures souillées étendues entourées d’une peau abondante, on peut suturer la peau au-dessus d’un drain dans leur partie supérieur, les partie déclives étant laissées ouvertes en vue du drainage .Les plaies doivent parfois être drainées à travers des « fenêtres » de plâtres ou d’attelles. On recommande parfois la gaze ou autre matériel de pansement comme drain mais ces substances sont inférieures au caoutchouc en raison de leur action de mèche pouvant s’exercer en direction de la plaie et du risque de persistance de fibres de coton jouant le rôle de corps étranger après le retrait du drain .

La mise en place d’un drain n’exclut pas des irrigations journalières de la plaie .Si l’utilisation d’un drain est impossible chez un animal difficile, il faut la remplacer par des irrigations fréquence avec un soluté isotonique.

6) Pansements et bandages.

        Ils ont pour but de protéger la blessure contre des traumatismes supplémentaires et de maintenir une. humidité suffisante de la plaie tout en absorbant les exsudats .Il ont aussi pour but d’assurer une immobilisation sans entraver la circulation et de couvrir temporairement les plaies en attendant une suture ultérieur .Les pansements de type robert Jones sont l’idéal pour de nombreuses blessures des membres .Les bandages compressifs de tout le corps sont utiles pour les blessures thoraciques étendues , tout comme les pansements en « pièce » collés au poils  au moyen de ruban adhésif  et d’éther le sont dans les blessures peu étendues du corps. Dans les blessures les membres s’accompagnent de fracture une immobilisation doit être assurée simultanément. Les fractures ouvertes de radius et du cubitus, du tibia et du péroné peuvent être traitées au moyen de fixateurs externes ou d’attelles de thomas permettant d’accéder à la plaie. Les fractures du métacarpe et du métatarse, du tarse et de la phalange se prêtent à l’application d’attelles d’aluminium ou de plastique. Les attelles de thomas et les plâtres ne conviennent pas dans un grand nombre de fractures des os longs, car ces broches peuvent être placées à distance du foyer de fracture ouverte (voir chapitre chirurgie des fractures)

6) blessures particulières :

     Blessures par balle

           L’importance des lésions est directement proportionnelle à la force vive du projectile (mv²). En médecine vétérinaire la plus part des blessures par balle sont dues à des projectiles à vitesse faible, inférieure à 400 mètres/seconde. Des lésions plus au moins étendues entourent la plaie créée par la pénétration du projectile et l’orifice d’entrée ne fournit aucune indication de leur importance.

Les blessures par balle sont souillées et très exposées à l’infection aérobie ou anaérobie. Toutes les blessures par balle doivent être explorées et il faut leur appliquer les principes généraux de parage, d’irrigation et de drainage. Les blessures par balle de l’abdomen exigent laparotomie exploratrice comportant une incision assez étendue pour permettre un abord de tout l’abdomen.

Au niveau du thorax, la préoccupation première est le traitement du pneumothorax ou de l’hémothorax dus au projectile. La thoracentèse ou la pose d’un drain thoracique sont des mesures importantes. Une hémorragie persistante exige une thoracotomie exploratrice immédiate. Etant donnée la relative stérilité des oranges thoraciques par rapport aux viscères abdominaux, on dispose de davantage de temps, après avoir stabilisé l’état du patient, pour décider de la nécessité d’une exploration chirurgicale.

On découvre souvent des plombs de chasse sur les radiographies des chiens de chasse. A courte distance les plombs provoquent des lésions massives avec pertes de substance étendues. Il faut leur appliquer les principes généraux de traitement d’urgence et couvrir les pertes de substance, à court terme, par pansement et suture partielle de la peau et, à long terme, par transposition de muscle et greffe de peau. Il faut éliminer tous les plombs accessibles mais ils sont souvent difficiles à réparer et on les laisse en place en l’absence de trouble.

Morsures de chien

           La plaie cutanée peut ne pas refléter la gravité des lésions des tissus sous-jacents. Les morsures sont souillées par la flore buccale du mordeur, par les bactéries de la peau du mordu et, vraisemblablement aussi par des bactéries du sol et autres germes du milieu environnant. On trouve le plus souvent des coques et des anaérobies gram-positif dans ces blessures. La pénicilline est ainsi recommandée en premier choix pour compléter les soins de parage et de drainage.

Blessures par pièges

            Les animaux dont un membre a été pris dans un piége souffrent souvent de fractures du métacarpe ou du métatarse. Si l’animal a été retenu longtemps, il existe des signes généraux d’intoxication. Après nettoyage et parage du membre, il faut envisager l’emploi du sérum antitétanique en plus des antibiotiques à forte dose. Les enveloppements humides sont utiles pour réduire le gonflement et faciliter l’élimination des tissus nécrosés. L’amputation doit être prise en considération en dernier recours.

7- Infection des blessures

            Elle résulte de la « souillure » des tissus lésés, les facteurs influant sur l’infection d’une blessure souillée comprennent.

1-    le temps écoulé depuis la contamination :

2-    le nombre et la virulence des germes introduits ;

3-    les défenses de l’organisme et les facteurs agissant sur celles-ci comme l’état d’hydratation, les infections préexistantes, le choc, le diabète et les troubles immunitaires.

4-    la présence de corps étrangers, de caillots de sang, de tissus nécrosés, de liquides et l’existence d’espaces morts importants dans la plaie.

L’infection peut être évitée dans la plupart des cas grâce à un traitement rapide par parage et irrigation. Un traitement antimicrobien ne suffit pas à lui seul pour empêcher une infection, si du sang, des tissus nécrosés et des débris persistent dans la plaie.

Description: Les vétérinaire spécialités des petits animaux observent un grand nombre de lésions traumatique et doivent en avoir une approche méthodique et énergique le présent article traite des soins des plaise accidentelles et de leurs complications.