Les laryngites du cheval

Les laryngites

 Définition :

Ces affections se caractérisent par une inflammation de la muqueuse tapissant les cartilages du larynx.

 Etiologie :

La laryngite est une affection fréquente chez le cheval de course.

Un certain nombre de conditions favorisent l’apparition d’une laryngite ou d’une épiglottite:

-  Les affections virales comme la grippe et la rhinopneumonie dont la contagion est très importante,

-  Les traumatismes de la muqueuse par un corps étranger ou par un fourrage grossier,

-  L’inhalation de substances irritantes,

-  Un phénomène allergique,

-  Le déplacement dorsal du voile du palais. 

Une laryngite peut apparaître de façon isolée, mais elle est le plus souvent associée à une inflammation du reste de l’appareil respiratoire supérieur.  

 Symptômes :

La laryngite se caractérise par une toux fréquente, sèche, quinteuse qui se manifeste essentiellement à l’exercice notamment au contact de l’air froid, et pendant les repas (les quintes de toux  pendant les repas peuvent favoriser la dysphagie). 

A l’examen clinique, la région laryngée est douloureuse à la palpation et les nœuds lymphatiques inter-mandibulaires sont souvent réactionnels.

Un jetage bilatéral séreux ou mucopurulent est  généralement présent.

Enfin, l’œdème de la muqueuse peut entraîner l’apparition d’un bruit respiratoire inspiratoire et une intolérance à l’exercice parfois associés à une dyspnée sévère.

Diagnostic :  

 Diagnostic clinique :

Une toux sèche à l’exercice, la douleur à la palpation du larynx, l’augmentation de volume des nœuds lymphatiques loco-régionaux  sont des signes cliniques évocateurs d’une inflammation de la région pharyngo-laryngée.

De la fièvre peut être présente en cas d’infection virale. 

  Diagnostic endoscopique :

L’endoscopie va permettre l’inspection directe de la muqueuse laryngée.

En cas de laryngite ou d’épiglottite, une hyperhémie de la muqueuse est présente, parfois associée à la présence de follicules lymphoïdes hyperplasiés et des sécrétions  à la face dorsale de l’épiglotte. Il arrive que la pointe de l’épiglotte soit ulcérée et laisse voir le cartilage ainsi qu’un tissu de granulation en formation.

L’épiglottite est souvent associée à un déplacement dorsal du voile du palais (75% des cas) et parfois à une déviation de l’axe épiglottique (55% des cas). 

 Traitement :

Le traitement fait d’abord appel à la mise en place de mesures hygiéniques et à l’association d’un traitement médical local et général :

Une mise au repos de 7 à 14 jours peut suffire à améliorer la situation.

Une thérapie anti-inflammatoire et antibiotique sous forme d’un spray  topique que l’on applique deux fois par jour est souvent associée au traitement hygiènique. (Utiliser un mélange de DMSO + furacine+glycérine+prednisone).  Dans les cas sévères, l’association d’un traitement anti-inflammatoire par voie générale peut être intéressante. L’usage est d’associer la dexaméthazone et la phénylbutazone le premier jour, puis de poursuivre le traitement avec la phénylbutazone seule pendant 7 à 10 jours peut être.

L’HEMIPLEGIE LARYNGEE

 Définition :  

L’hémiplégie laryngée, communément appelée « cornage » correspond  selon le stade de la maladie, à  une parésie ou une paralysie de  la musculature du larynx responsable de l’abduction et de l’adduction des cartilages aryténoïdes.

C’est sans doute la maladie du larynx la plus fréquemment diagnostiquée.

Une grande variété de termes peut être employée pour décrire ce syndrome. La maladie peut             prendre plusieurs formes selon sa gravité : depuis une simple anomalie de motilité des aryténoïdes, jusqu’à l’immobilité totale des aryténoïdes et des cordes vocales. Ainsi, une nomenclature a été proposée pour clarifier et  simplifier la terminologie relative à cette maladie :

- La paraplégie laryngée est une paralysie bilatérale des aryténoïdes

- L’hémiplégie laryngée est une paralysie totale et unilatérale  d’un des deux cartilages aryténoïdes

- L’hémiparésie laryngée est une paralysie partielle ou une motilité anormale des aryténoïdes. 

L’aryténoïde gauche est plus souvent atteint, mais les cas d’hémiplégie laryngée droite ou bilatérale sont aussi rencontrés de temps à autre.

La maladie peut survenir quel que soit l’âge du cheval. Chez le cheval de course, elle est souvent mise en évidence à la mise à l’entraînement, mais  elle a aussi été diagnostiquée chez de très jeunes poulains.

 Physiopathogènie :

Il s’agit d’une dégénérescence, le plus souvent spontanée, des nerfs laryngés récurrents. Plus précisément cette dégénérescence est une axonopathie distale du nerf laryngé récurrent caractérisée par une perte des fibres myélinisées de gros et de moyen calibre dans la partie distale du nerf. Le nerf laryngé  récurrent gauche est souvent atteint en regard de la crosse aortique.

Le nerf laryngé récurrent innerve tous les muscles intrinsèques du larynx sauf le muscle crico-thyroïdien, muscle tenseur des cordes  vocales qui est innervé par le nerf laryngé crânial.

Le muscle crico-aryténoïdien dorsal constitue l’unique abducteur des cartilages aryténoïdes. La perte de sa fonction motrice par dénervation et son amyotrophie sont donc les causes du déplacement axial de l’aryténoïde observé lors d’hémiplégie laryngée.

En outre il faut aussi noter que les muscles adducteurs du larynx, c’est à dire les muscles aryténoïdien transverse, crico-aryténoïdien latéral et ventriculaire, sont également innervés par le nerf laryngé récurrent et semblent affectés en priorité lorsque le nerf laryngé dégénère. L’amyotrophie des muscles adducteurs qui en résulte se traduit par une fermeture incomplète de la glotte lors de la déglutition.

Ainsi l’amyotrophie des muscles du larynx et  la mal occlusion de la glotte pendant la déglutition sont les signes précoces de la maladie.

D’autres auteurs ont évoqué l’hypothèse que cette axonopathie dégénérative du nerf laryngé récurrent fasse partie d’une polyneuropathie qui atteindrait toutes les fibres longues et larges du corps. Des lésions identiques ont été retrouvées sur les nerfs longs des membres postérieurs.

Etiologie :

L’origine de cette dégénérescence n’est pas clairement définie.

Certaines origines traumatiques ont été reconnues telles que des injections intraveineuses de la veine jugulaire ratées. Une injection péri vasculaire d’un produit irritant peut induire une phlébite ou un abcès jugulaire qui provoquent  une lésion  secondaire du nerf laryngé récurrent topographiquement voisin de la veine jugulaire externe.

Un traumatisme de l’encolure  ou un acte chirurgical dans cette même région peuvent également être à l’origine d’une lésion du nerf laryngé récurrent.

L’intubation orotrachéale ou nasotrachéale lors d’une anesthésie générale peut induire une hémiplégie laryngée post-opératoire qui est souvent transitoire.

Par ailleurs, une mycose des poches gutturale, un abcès de gourme ou une infection virale de l’appareil respiratoire supérieur (grippe, rhinopneumonie) peuvent induire des lésions du nerf laryngé récurrent consécutives à l’inflammation loco-régionale qui résulte de ces affections.

Cependant le plus souvent l’hémiplégie laryngée est d’origine idiopathique.

Parmi les facteurs incriminés les auteurs invoquent plusieurs hypothèses :

-  L’hypothèse d’une prédisposition génétique a été avancée et illustrée par plusieurs études. Il semble en effet que la descendance d’un étalon atteint d’hémiplégie laryngée soit significativement plus atteinte que la descendance d’un étalon sain.

-  Un déficit nutritionnel en thiamine a été  proposé, mais cette hypothèse n’est pas confirmée à ce jour.

-  L’inhalation de produits toxiques comme des organophosphorés ou du plomb semble pouvoir induire des lésions nerveuses notamment sur le nerf laryngé récurrent.

-  La consommation de certaines plantes toxiques proches de celles mises en causes pour le Harper Australien favoriserait  aussi le développement d’une axonopathie.

-  Enfin l’étroitesse de l’espace intermandibulaire a été incriminée comme facteur prédisposant à l’apparition d’une hémiplégie laryngée,  mais cette hypothèse a été scientifiquement réfutée. 

Concernant la latéralisation  de cette maladie, la prédominance des cas d’hémiplégie laryngée gauche s’expliquerait par  des critères anatomiques.

Le nerf laryngé récurrent gauche émerge du nerf vague dans le thorax au niveau du cœur et progresse caudalement jusqu’à l’origine de  l’aorte, à proximité des nœuds lymphatiques

trachéo-bronchiques, avant de continuer son trajet crânialement le long de l’artère carotide commune gauche en direction du larynx. Le nerf laryngé récurrent droit prend en revanche son départ beaucoup plus crânialement et  rejoint directement l’artère carotide commune droite pour atteindre le larynx.

Symptômes :

L’apparition des symptômes peut être progressive ou soudaine.

Chez le cheval sain, lors d’un exercice soutenu, le larynx se dilate sous l’action de ses muscles intrinsèques, ce qui permet une adaptation du diamètre de la lumière laryngée à l’augmentation des flux d’air inspiratoire et expiratoire et prévient le collapsus des cartilages laryngés lors de l’inspiration.

Lorsque le cheval est atteint d’hémiplégie  laryngée le tonus laryngé diminue. Quand la pression inspiratoire augmente, l’aryténoïde affectée et sa corde vocale se collabent vers la lumière du larynx ce qui induit un syndrôme d’obstruction des voies respiratoires supérieures. La résistance au passage de l’air augmente, le flux d’air entrant diminue et le travail nécessaire à une respiration efficace augmente considérablement. En conséquence, le cheval devient beaucoup plus sujet à l’hypoxémie, à l’hypercapnie et à l’acidose métabolique, ce qui se manifeste cliniquement par une intolérance à l’exercice.

Par ailleurs, la protrusion de l’aryténoïde et de la corde vocale dans la lumière du larynx crée des turbulences et entraîne l’apparition d’un bruit respiratoire inspiratoire à l’exercice comparable à un sifflement et dont l’intensité augmente lorsque le travail devient soutenu ou lorsque le cheval travaille la nuque fléchie.

Le ventricule du larynx  se retrouve béant lorsque la corde vocale est détendue. Il  fait office de caisse de résonance et contribue à amplifier ce sifflement.

L’intensité des symptômes pour un stade de gravité de la maladie donné est variable selon les sujets. 20% des chevaux atteints ne manifestent aucun bruit à l’exercice. 

En cas de paraplégie laryngée, le cheval  présente souvent une dyspnée au repos et la détresse respiratoire est possible à tout moment. En conséquence, l’intolérance à l’effort est sévère.

Diagnostic :

Diagnostic clinique :

Anamnèse :

Une série de questions pourront permettre d’orienter le diagnostic :

- Depuis quand le problème est-il apparu ? L’apparition a-t-elle été brutale ou progressive ?

- Pendant le travail, le cheval présente-t-il   soudainement des signes de fatigue ?

- Les mauvaises performances se manifeste-t-elles dès le début de l’exercice ?

- Les signes de fatigue précoce sont-ils corrélés à un manque de souffle ?

- Le manque de souffle est-il associé à l’émission d’un bruit inspiratoire ?

- Le bruit est-il constant ou variable ?

- Une modification de la voix de l’animal a-t-elle été constatée ?

- Le cheval est-il en bonne forme par ailleurs ? 

- Est-il sain au niveau locomoteur (33) ?

Examen du cheval au repos :

Plusieurs manipulations vont permettre de mettre en évidence des éléments de suspicion de la maladie.

*La palpation du muscle crico-aryténoïdien dorsal : 

On cherche à mettre en évidence l’amyotrophie de ce muscle. La palpation simultanée des  deux côtés du larynx permet facilement  de détecter une amyotrophie unilatérale du muscle crico-aryténoïdien dorsal. On se placer face au cheval, la palpation étant réalisée juste en arrière des mandibules ventralement et rostralement.

*Le test de dépression des aryténoïdes :

Ce test consiste à exercer une pression relativement forte sur les processus musculaires des aryténoïdes ce qui induit un bruit respiratoire inspiratoire au repos si le cheval est atteint d’hémiplégie ou de paraplégie laryngée.

*Le Slap test (ou test d’abduction) :

L’opérateur palpe tour à tour chaque processus musculaire alors qu’un aide applique une claque avec le plat de la main (ou une cravache) sur l’épaule ou le thorax du côté opposé à la palpation. Chez le cheval sain, cette stimulation provoque une  abduction réflexe de l’aryténoïde opposé au côté de la stimulation. En revanche chez le cheval atteint d’hémiplégie laryngée, aucune abduction n’est notée du côté affecté.

Ce test permet de déceler les paralysies totales de l’aryténoïde, mais plus difficilement les parésies.

Remarque : il faut savoir que le cheval devient moins réactif si on répète la stimulation plusieurs fois. Par ailleurs le test n’est pas fiable chez un cheval nerveux ou peureux car la stimulation n’engendrera pas forcément de réponse même si le cheval est sain.

*Le test de grognement

Le principe de ce test repose sur le fait qu’un cheval atteint de dénervation des adducteurs devient incapable de fermer totalement la glotte. Cette anomalie peut être mise en évidence en menaçant le cheval au niveau de l’abdomen ou du thorax avec une cravache. Le cheval sain émet un « grognement » alors que le cheval malade émet un soupir caractéristique expliqué par le fait que l’air s’échappe par la glotte incorrectement fermée. 

Examen du cheval à l’exercice :

En observant le cheval au travail, on peut mettre en évidence quelques éléments de suspicion tels qu’un bruit respiratoire inspiratoire qui augmente avec l’intensité de l’exercice ou une intolérance à l’effort qui ne se manifeste pas de façon systématique et plutôt sur des efforts de longue durée.

Diagnostic endoscopique :

Cet examen permet de préciser le diagnostic  et d’exclure les autres causes de cornage. Idéalement cet examen doit être réalisé au repos et à l’exercice, ou faute de moyens juste après l’effort.

Endoscopie au repos :

L’examen doit être réalisé autant que possible sans sédation et sans utiliser de tord-nez, car ces derniers faussent les mouvements spontanés des aryténoïdes.

Le but de l’examen est d’évaluer la symétrie et la synchronisation des mouvements d’abduction et d’adduction des  deux aryténoïdes, ainsi que la capacité d’abduction maximale de chaque aryténoïde lors de l’inspiration.

L’évaluation est chiffrée selon  quatre grades :

GRADE I : on observe une abduction complète et synchrone des cartilages aryténoïdes (fonction normale).

GRADE II : Comparativement au cartilage aryténoïde  droit, le cartilage aryténoïde gauche (ou inversement) ne se déplace pas de façon synchrone : une hésitation, ou une vibration  sont observées durant l’inspiration ou l’expiration. En revanche les deux cartilages atteignent l’abduction complète après une déglutition ou une inspiration forcée provoquée par l’occlusion des naseaux.

GRADE III : L’un des deux cartilages ne se déplace pas de façon synchrone par rapport à l’autre et l’abduction de  l’un des deux cartilages est incomplète même  après une inspiration forcée.

GRADE IV : le larynx est asymétrique avec une position médiane ou paramédiane du cartilage affecté qui n’est plus capable d’aucun mouvement.

Si l’observation des anomalies au repos est évidente pour les cas d’hémiplégie laryngée de grade IV, pour les grades inférieurs l’endoscopie au repos peut laisser persister un doute quant au diagnostic. Dans ce cas, ou si  le larynx a une apparence normale avec des symptômes évocateurs d’hémiplégie laryngée,  il est conseillé de réaliser une endoscopie à l’exercice sur tapis roulant (ou juste après l’effort) pour confirmer ou infirmer le diagnostic et faire le lien entre les anomalies observées et l’intolérance à l’exercice.

Endoscopie à l’exercice :

Les résultats de cet examen à l’exercice ont montré, comparés aux évaluations au repos, l’importance des deux examens pour bien caractériser le stade de la maladie et surtout choisir un traitement approprié.

Lorsque l’examen est réalisé  sur un cheval normal, en début d’exercice les cartilages aryténoïdes s’ouvrent et se ferment alternativement de façon synchrone avec la respiration.

Lorsque l’intensité du travail augmente, les  aryténoïdes persistent  en position d’abduction pendant les deux phases de la respiration sous l’action du muscle crico-aryténoïdien dorsal qui maintient l’abduction et s’oppose à l’adduction provoquée par l’augmentation des pressions négatives à l’inspiration.

Selon la sévérité de l’axonopathie et le  degré de l’atrophie musculaire subséquente, l’aptitude à maintenir cette abduction permanente est plus ou moins altérée durant l’exercice.

Diagnostic différentiel :

Il faudra avant tout toujours corréler les observations cliniques aux images endoscopiques. Par exemple si un cheval présente une gêne  respiratoire  importante  avec  des  images endoscopique compatibles avec une hémiplégie laryngée de grade I ou II  il faut suspecter une autre cause d’intolérance à l’effort telle qu’une maladie cardiovasculaire ou une anomalie de la thermorégulation. Il en est de même pour un cheval présentant une hémiplégie laryngée de grade III  sans aucun bruit respiratoire à l’exercice : il faudra là aussi suspecter une maladie sous-jacente comme une boiterie ou une maladie inflammatoire chronique des petites voies respiratoires.

 La chondrite des aryténoïdes peut être confondue à un stade d’évolution précoce avec une hémiplégie laryngée mais la présence d’un bruit  respiratoire inspiratoire et expiratoire ou l’épaississement et la déformation  du  cartilage sont des signes propres à cette autre pathologie du larynx.

Traitement :

 Choix  thérapeutique  selon  le  grade de la maladie et les manifestations cliniques :           

La décision d’intervenir chirurgicalement sur un cas d’hémiplégie  laryngée dépend avant tout de la clinique. Deux éléments majeurs motivent l’intervention : la présence d’un bruit respiratoire à l’exercice et l’intolérance à l’effort. Si ni l’un ni l’autre ne sont présents et que l’hémiplégie laryngée n’est qu’une découverte d’endoscopie il faudra rester prudent quant à la décision thérapeutique.

Cette décision peut être schématisée selon la gravité de la maladie :

·         Les chevaux atteints d’une  hémiplégie laryngée de grade IV sont généralement toujours cliniquement affectés par la maladie et présentent des symptômes d’intolérance à l’exercice et/ ou un bruit respiratoire à effort. Ces chevaux sont de  bons candidats au traitement chirurgical.

·         Les chevaux atteints d’une hémiplégie laryngée de grade I ou II ne sont pas de bons candidats au traitement chirurgical car ils  ne présentent généralement aucune gêne clinique à l’exercice. Si ces chevaux présentent une intolérance à l’effort ou un bruit inspiratoire, il est préférable d’envisager de faire un bilan d’extension et d’approfondir l’examen de l’appareil respiratoire supérieur notamment par un examen sur tapis roulant pour rechercher la vraie cause de ces manifestations cliniques.

·         Enfin, pour les chevaux présentant une hémiplégie laryngée de grade III la décision thérapeutique est plus subtile. En effet chez ces chevaux qui présentent une abduction incomplète et des mouvements asynchrones des aryténoïdes au repos, l’évaluation du larynx à l’exercice est décrite selon deux types cliniques : une partie de ces chevaux présente un collapsus dynamique à l’exercice alors que les autres présentent une fonction laryngée normale. Ces  chevaux  souvent  considérés comme « suspects » dans la littérature ont laissés perplexes de nombreux cliniciens qui ne savaient pas vraiment comment interpréter ces mouvements asynchrones des aryténoïdes. Face à cette situation il est donc recommandé dans la mesure du possible de réaliser un examen sur tapis  roulant ou faute de mieux une endoscopie immédiatement après l’effort. Il permettra de déterminer si les symptômes sont réellement expliqués par l’hémiplégie laryngée de grade III ou si une autre maladie obstructive de l’appareil respiratoire supérieur est à l’origine du bruit respiratoire et de l’intolérance à l’exercice ( par exemple une chondrite  des  aryténoïdes,  un déplacement dorsal du voile du palais,  un entrapement épiglottique,  ou  une obstruction nasale dynamique) (25,26, 78). Dans le cas ou l’intolérance à l’exercice est le seul symptôme cliniquement exprimé,( absence de bruit) il faut également penser à exclure les autres causes d’intolérance à l’effort ( boiterie, mauvaise condition physique, maladie inflammatoire  chronique  des  petites  voies respiratoires…).Au terme de ce bilan, si aucune autre cause que l’hémiplégie.

Laryngoplastie :

Cette technique, décrite par Marks en 1970 , a pour objectif de reconstruire la lumière laryngée dans la position anatomique de dilatation inspiratoire maximale, et ceci dans l’intention d’augmenter les performances sportives. Cette méthode montre toutefois de  très mauvais résultats pour la diminution du bruit respiratoire puisque la corde vocale est laissée en place. L’intervention consiste à restaurer artificiellement l’action du muscle crico-aryténoïdien dorsal par la mise en place d’une prothèse synthétique placée entre le cartilage cricoïde et le processus musculaire de l’aryténoïde, ce qui stabilise le cartilage aryténoïde en abduction. Cette chirurgie se réalise sous anesthésie générale, le cheval étant placé en décubitus latéral ou dorsal (tête tournée). La voie d’abord est parallèle et ventrale à la veine linguo-faciale.

Ventriculectomie (aussi appelée Sacculectomie) :

Cette technique fut une des premières techniques décrites pour améliorer les chevaux atteints d’hémiplégie laryngée. Elle a pour objectif principal de réduire le bruit respiratoire, même si elle diminue un peu également la résistance laryngée.

 L’intervention consiste à enlever le ventricule du côté lésé, qui restant béant joue le rôle de caisse de résonance et produit ainsi du bruit lors de l’inspiration. Il provoque également un collapsus partiel du larynx  lors de l’inspiration. Il est possible de procéder à une ventriculectomie bilatérale pour limiter au maximum le collapsus. Les ventricules sont coupés après avoir été éversés. 

Pour les chevaux de course, cette technique est insuffisante compte tenu de l’intensité de l’effort.

Au contraire elle peut être préférée et suffisante pour les chevaux de trait, de hunter, de CSO ou de dressage ; en effet l’effort fourni est moindre, et le bruit reste le principal inconvénient. Cette chirurgie ne nécessite pas forcément que le cheval soit placé sous anesthésie générale. La voie d’abord de cette technique consiste en une laryngotomie  ventrale.  

Cette technique est décrite également par voie endoscopique avec utilisation du laser, elle demande alors une excellente habileté et expérience du chirurgien.

Description: Définition : Ces affections se caractérisent par une inflammation de la muqueuse tapissant les cartilages du larynx.